הצהרת בריאות

לוגו

 

טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם בבית הספר
 
הורי התלמיד/ה  ___________    _______________    _____________
                                                  השם הפרטי                        מס' ת"ז                              הכיתה
תאריך הלידה: _________________ המין: ז/נ
הכתובת:_____________________________________________________
כתובת הדוא"ל:  _______________________________________________
ארץ הלידה: _____________שנת העלייה: _______ מס' הילדים במשפחה  ____
שם האם: _______________ מס' הטלפון הנייד:  ______________________
שם האב: _______________ מס' הטלפון הנייד: _______________________
 
אני מצהיר/ה כי (סמן את האפשרות הנכונה):
1.    לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו.
2.    יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו כדלקמן:
–       פעילות גופנית
–       פעילות בחדר כושר
–       טיולים
–       תחרות ספורט של בתי הספר (בכיתות ז'-י"ב)
–       פעילות אחרת: _________________________________________
       תיאור המגבלה: ____________________________________________
       לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי:___________________________
       לתקופה: _________________________________________________
3.    יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד'). לא/כן. פרט: _____________________
       ________________________________________________________
4.    בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן. פרט: __________________
       ________________________________________________________
5.    בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון: לא/כן. פרט: ______________
מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות לתרופה או למזון ומתאר את מהותה.
האישור ניתן על ידי: _______________לתקופה: ___________________
השם, הכתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית: ________________________________________________________
6.    אני מתחייב/ת להודיע למחנך/ת הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.
7.    אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות חינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי.
8.    להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר על אודותיו:
      ________________________________________________________
      ________________________________________________________
       _____________            __________________              ______________
               תאריך                                      שמות ההורים                                          חתימת ההורים